Lidmaatschap WV Kapenga Home Center

Fijn dat je de moeite wilt nemen om het inschrijfformulier in te vullen voor WV Kapenga Home Center.

Achternaam**
Roepnaam**
Voorletters
Man of vrouw**
Geboortedatum**
 / 
 / 
Adres**
Telefoonnummer
Mobiel (standaard)
Telefoon extra
Extra Mobiel
E-mail (standaard)**
E-mail (standaard) bevestiging**
E-mail-Extra
E-mail-Extra bevestiging
Ben je al eerder lid geweest van een wielervereniging
Welke vereniging**
In welke categorie
In welk jaar
Wat is je doelstelling voor komend jaar?
In welke categorie ga je een licentie aanvragen
Ben jij of een van je ouders in het bezit van een EHBO diploma
Sinds wanneer**
Indien je donateur, vrijwillge of staflid bent, wil je dan lid worden van de KNWU
Heb je een ziekte of aandoening waar wij rekening mee moeten houden tijdens de training
Waar moeten wij rekening mee houden?**
Opmerkingen
Is het aangemelde lid jonger dan 18
Akkoord ouder**
Naam ouder**
E-mail ouder**

Machtiging automatische incasso

Bij geen gebruik van automatische incasso wordt er €5,00 extra in rekening gebracht voor administratiekosten

Automatische incasso**
Akkoord automatische incasso**

Bij beëindiging van het lidmaatschap komt de machtiging automatische te vervallen.
Indien u het niet eens bent met de afschrijving, hebt u een maand de tijd om de opdracht te geven het bedrag terug te boeken via uw bank.

Uw rekeningnummer (IBAN)**

Ik heb de voorwaarden van WV Kapenga Home Center gelezen en ik ga hiermee akkoord 

Akkoord voorwaarden WV Kapenga Home Center
Anti spam verificatie

 

Reacties kunnen niet achtergelaten worden op dit moment.